Žádost o poskytnutí příspěvku / dotace

Žádám o poskytnutí příspěvku (dotace, grantu) za účelem částečné (úplné) úhrady poukazu na léčebný (rekondiční, ozdravný) pobyt pro mé dítě (děti):

 

Jméno: .....................................................................  Příjmení.....................................................................

Rodné číslo: ..................................................................................................................................................

Pobyt se uskuteční v termínu: ...........................................  Místo pobytu: ...............................................

Jako důvod mé žádosti uvádím:

Jméno a adresa:

V: ............................................................  Dne: ........................................................................

Podpis:.................................................................................

Přílohy: